Dr. Jorge Luis Rovner

Médico Especialista en Psiquiatría y Psicología Médica
Ex Becario de la Universidad de Buenos Aires
Docente Adscripto Universidad de Buenos Aires
Miembro de la Asociación Americana de Psiquiatras
Teléfono: 4807-3030 int 1191

Esquizofrenia (2ª Parte) - Ir a Primera Parte - Ir a Tercera Parte

Durante la entrega anterior bosquejamos los aspectos clínicos más relevantes que suelen acompañar el desarrollo de esta cruel enfermedad. En el presente envío estaremos refiriéndonos a los patrones de evolución de la enfermedad y la asociación de esta con otras enfermedades clínicas y psiquiátricas. Prestaremos especial atención al rol del farmacéutico en el tratamiento de la Esquizofrenia.
En la tercera y última entrega hablaremos sobre los tratamientos de la enfermedad ( con énfasis en los psicofarmacológicos).

Fases de la Esquizofrenia

La Esquizofrenia suele dividirse convencionalmente en 3 fases:


Fase 1: Aguda o de Recaída

Puede estar o no precedida por síntomas prodrómicos que duran días, meses o años.( por ej. un joven que se aisla, que empieza a tener comportamientos, ideas o actitudes desusadas o bizarras; una joven con dificultades para conciliar el sueño, agresiva, que se siente agraviada o perseguida sin motivo por los demás; un adulto que afirma que le están haciendo "un daño" o que siente que tiene "un nuevo y extraordinario conocimiento del mundo", etc.)
Esta fase aguda recibe su nombre por la brusca aparición de síntomas psicóticos (alucinaciones, pensamiento severamente desorganizado, incapacidad para cuidar de sí, etc.).
Esta fase (que suele recibir el nombre de "Brote psicótico")siempre requiere medicación y habitualmente internación hospitalaria o domiciliaria.
En nuestro medio, adecuadamente tratada, esta fase dura de 1 a 3 meses.
Es de gran importancia determinar si el episodio agudo del paciente es el primero o si se trata de una reagudización de su enfermedad en curso.


Fase 2: Continuación

Esta fase sigue a la disminución ( y en algunos casos) la completa desaparición de los síntomas de la fase anterior. Esta fase dura hasta unos 6 meses posteriores al comienzo del episodio agudo. Bajo ningún aspecto debe abandonarse el tratamiento medicamentoso. Desgraciadamente, en nuestro medio, los pacientes suelen abandonar el tratamiento o espaciarlo bajo el argumento de: "para que voy a tomar medicación si me siento bien".
En este aspecto tal vez sea útil pensar que justamente "el paciente se siente bien por estar tomando su medicación adecuadamente"
Es aquí dónde el consejo y la atención farmacéutica puede resultar de suma importancia.


Fase 3: Estabilización

En esta fase el paciente puede exhibir dos patrones diferentes:

a)El paciente puede estar asintomático o no manifestar síntomas psicóticos (aunque puede mostrarse irritable, tenso, ansioso, deprimido o con síntomas negativos).
b) El paciente puede tener persistencia de síntomas positivos, pero en menor magnitud que en la fase aguda (el paciente puede estar alucinado, con ideas delirantes o con desorden del comportamiento)

Curso de la enfermedad

De acuerdo a la alternancia de las fases antes descriptas en el transcurso de la patología podremos observar (entre otras posibilidades):

a)Fases agudas que se siguen de fases de Continuación y Estabilización con remisión completa o parcial.
b)Más de una fase aguda casi sin períodos libres de síntomas.
c)Las tres fases que se integran en una sin una clara frontera entre ellas.
d)Una fase aguda muy prolongada con un gran y definitivo deterioro cognitivo expresado en la fase de Estabilización.
En la mayor parte de los casos se observan síntomas residuales entre episodios agudos.
El patrón más habitual de evolución de la Esquizofrenia es el que sigue episodios repetidos con síntomas positivos y negativos, con recuperación incompleta intercrisis y con el establecimiento de un déficit cognitivo permanente.

Si bien descriptos, son sumamente raros otros cursos evolutivos , como por ejemplo :

a)Enfermedad que se resuelve completamente con o sin tratamiento
b) Enfermedad recurrente con recuperación completa intercrisis.
Es muy difícil establecer que curso seguirá la enfermedad en cada paciente en particular.
No debemos olvidar la importantísima influencia que puede ejercer la contención familiar, el apego al tratamiento y la aparición de estresores en la vida del paciente.
Todos esos factores pueden empeorar o mejorar la evolución del paciente.

Diagnóstico diferencial de la Esquizofrenia

Sólo a modo de referencia será adecuado mencionar que enfermedad deben ser diferenciadas de la Esquizofrenia.
Para ello usaremos como eje los síntomas psicóticos ( positivos y negativos):

a)Enfermedades no psiquiátricas que cursan con síntomas psicóticos:

Incluyen Condiciones Clínicas Generales y Abuso de sustancias.
Entre las primeras mencionamos:
Accidentes Cerebrovasculares, Epilepsia del lóbulo temporal, Desordenes metabólicos (por ej. Porfiria),Neurolúes, Enfermedades autoinmunes ( por ej. Lupus eritematoso sistémico) , Tóxicos (Por ej.: Envenenamiento con Plomo, organofosforados y sustancias volátiles incorporadas a las pinturas o naftas.)
En el segundo grupo se refieren el uso de Estimulantes (anfetaminas, cocaína), Alucinógenos (LSD, Fenciclidina), Anticolinérgicos (alcaloides de la Belladona), suspensión brusca de Alcohol o Barbitúricos en pacientes adictos.

b)Enfermedades Psiquiátricas:

Pueden semejarse a la Esquizofrenia, en un primera impresión, los siguientes cuadros: Depresión Mayor, Desordenes de la Personalidad, Desorden por Pánico, Trastorno Bipolar, Trastorno esquizoafectivo.

Hoy la Esquizofrenia continúa siendo una enfermedad de diagnóstico eminentemente clínico.

Si bien el especialista puede utilizar tests y escalas de evaluación universalmente aceptadas (Entrevistas estructuradas, PANSS,BPRS, etc) o estudios complementarios (Aminograma, Electroencefalograma, Tomografía Computada, etc) la clínica continúa siendo soberana.
Para ello se arribará al diagnóstico tras una detallada Historia Clínica, que incluya el estudio patobiográfico, historia heredofamiliar, enfermedades clínicas relevantes y de hábitos.

Tratamientos no farmacológico de la Esquizofrenia

Siempre insistiremos que el diagnóstico de la Esquizofrenia debiera ser hecho tras un concienzudo análisis con un adecuado diagnóstico diferencial.
Una vez alcanzado el tratamiento debe ser enérgico y permanente, trabajando sobre el paciente y su medio familiar y social.
Son objetivos del tratamiento:
a) Evitar o retardar el progreso de la Enfermedad.
b) Disminuir el número de brotes, su duración y gravedad.
c) Garantizar que el rendimiento cognitivo se mantenga tan alto como sea posible.
d) Disminuir los síntomas del humor (básicamente la Depresión asociada) que acompañan a la enfermedad.
e) Permitir la reintegración del paciente a la Sociedad.
f) Garantizar adecuada comprensión y contención para las familias de pacientes esquizofrénicos.
g) Reducir al mínimo el abandono del tratamiento.


El tratamiento farmacológico es el eje central en el tratamiento de la Esquizofrenia.

Raramente, por no decir nunca, es esperable que una persona adecuadamente diagnosticada como Esquizofrénica pueda estar sin recibir medicación.
Por otra parte está bien comprobada la utilidad en el tratamiento de la Esquizofrenia de un grupo de acciones tales como:
a) Tratamiento psicoterapéutico de sostén
b) Acompañamiento terapéutico
c) Terapia familiar
d) Grupos de contención (Asociaciones de familiares)
e) Laborterapia y Terapia Ocupacional
f) Musicoterapia

Los gobiernos, las asociaciones de profesionales y los prestadores de Salud tienen una indelegable obligación de sostén en el tratamiento de los pacientes y sus familias, así como una denodada lucha contra la estigmatización que, desafortunadamente, acompaña a esta patología.

Atención Farmacéutica en Esquizofrenia

En una revisión de 1999, el farmacéutico norteamericano Lawrence Cohen desarrolla una completa serie de conceptos sobre el rol moderno de la atención farmacéutica.
Afirma que esta debe extenderse más allá del rol farmacéutico tradicional de dispensador de medicación y pasar al de educador y proveedor de información.
Así los objetivos ampliados de la atención farmacéutica comprenderían aumentar la eficiencia y seguridad de la terapia medicamentosa, con el objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.
En nuestro medio el farmacéutico está a menudo disponible para el paciente y sus familiares y puede facilitar el diálogo en un modo "no amenazante ni prejuzgador" para el amplio rango de síntomas y manifestaciones de esta enfermedad mental.


El farmacéutico juega un rol fundamental en el tratamiento del paciente esquizofrénico.

Debemos recordar cuáles son las tres mayores causas de recaída de los pacientes esquizofrénicos. Estas son:

a)Las derivadas de la propia evolución de la enfermedad.
b)Las derivadas del abandono del tratamiento.
c)Las derivadas de falla terapéutica del tratamiento en curso.
El farmacéutico puede colaborar en el adecuado control sintomático del paciente actuando sobre esas tres causas.


El farmacéutico puede crear una alianza terapéutica con el paciente y su familia:

En cualquier caso debe contribuir a la educación de los pacientes y sus familiares, adaptándose al nivel de comprensión de todos.
En pacientes internados puede contribuir:

1) Ayudando a la adecuada dispensación de los medicamentos y aseguramiento de su calidad.
2) Antes del alta el paciente necesita comprender adecuadamente el régimen de tratamiento medicamentoso (nombre, descripción, posología, almacenamiento adecuado, etc.).
En pacientes ambulatorios puede colaborar:
1) Mejorando la eficiencia y la seguridad de la terapia farmacológica.
2) Mejorando la satisfacción del paciente y su familia acerca de los cuidados y la calidad de vida.
3) Asegurando el cumplimiento del tratamiento.
4) Reduciendo el tiempo de intervenciones para los médicos y otros miembros del equipo de salud mental.
5) Ahorrando dinero para los pacientes, familias y Organizaciones de Salud, mediante un sostenido cumplimiento del tratamiento.Es fundamental recordar que no son los medicamentos el recurso más oneroso en el tratamiento de la Esquizofrenia. La mayor carga económica proviene de los costos indirectos relacionados a un tratamiento inadecuado (reinternaciones, salarios caídos de pacientes y familiares, aumento del número de consultas, etc.)
6) Ayudar a los pacientes a organizar su esquema de tomas (basado en horarios vitales).
7) Ayudar a los pacientes y a sus familias a mantenerse ambulatorios, mejorando su reintegración social.
8) Reportar efectos adversos o inesperados atribuidos o no al uso de medicamentos a los médicos tratantes, a la ANMAT y a los laboratorios farmacéuticos.
9) Reportar abandonos de tratamiento (por planillas de cumplimiento).
10) Ayudar a los pacientes y a sus familias a afrontar los estigmas frecuentemente asociados con la Esquizofrenia.
11) Soportar programas comunitarios, de grupos de apoyo ("advocacy groups") de autoayuda, etc.

Evaluación