Dr. Jorge Luis Rovner

Médico Especialista en Psiquiatría y Psicología Médica
Ex Becario de la Universidad de Buenos Aires
Docente Adscripto Universidad de Buenos Aires
Miembro de la Asociación Americana de Psiquiatras
Teléfono: 4807-3030 int 1191

Esquizofrenia (3ª Parte) - Ir a Primera Parte - Ir a Segunda Parte

Manejo farmacológico de la Esquizofrenia

En previas presentaciones hemos hablado de la Esquizofrenia y su abordaje no farmacológico. Agregabamos que la Esquizofrenia requiere, desde su diagnóstico un tratamiento farmacológico adecuado.
Objetivos de la Farmacoterapia
1) Permitir la desinstitucionalización de los pacientes en los que este objetivo sea alcanzable.
2) Tratar al paciente en episodio agudo
3) Mantener la mejoría y el funcionamiento entre los episodios agudos.
4) Prevenir la aparición de nuevos episodios
5) Mejorar los síntomas del humor y cognitivos del paciente
6) Mejorar la calidad de vida del paciente y su familia

Farmacoterapia

En un modo general debemos destacar los siguientes grupos terapéuticos:
Antipsicóticos
Ansiolíticos/Hipnóforos
Anticolinérgicos
Otros medicamentos de uso inhabitual (estabilizadores del humor, beta bloqueantes, etc.)

Antipsicóticos

Constituyen el pilar insustituible del tratamiento de la Esquizofrenia. Desde el punto de vista clínico podemos dividir a los antipsicóticos en: Típicos y Atípicos

Antipsicóticos Típicos:

Fueron en su mayoría introducidos entre los ´50 y los ´70. Las drogas más representativas de este grupo son: Haloperidol, Clorpromazina, Levomepromazina y Trifluoperazina.
La mayor parte de ellos son útiles en el tratamiento del episodio agudo. El mecanismo de acción común incluye el bloqueo postsináptico de los receptores para Dopamina (D2), por lo que son útiles en síntomas positivos de la Enfermedad. Dado que con el uso continúo estas moléculas producen decremento de recambio de dopamina ("down regulation") se postula que su eficacia antipsicótica se reduce con el tiempo de uso. Sus efectos adversos son tan frecuentes y conspicuos que constituyen una de las causas de abandono de tratamiento. Entre ellos mencionamos:
- Síntomas extrapiramidales, es decir alteraciones en la marcha y la postura por daño directo e indirecto. Aquí mencionaremos a la Distonía aguda (dolor muscular y alteración de la posición de aparición más o menos brusca), Pseudoparkinsonismo (marcha lenta, temblor de reposo, rigidez postural, sialorrea, etc.)
- Disquinesia Tardía: Alteración del tono muscular y del movimiento que aparece tras un tiempo de tratamiento, de carácter irreversible.
- Síndrome Neuroléptico Maligno: Se trata de un Síndrome potencialmente fatal, que curas con destrucción de fibras musculares, hipertermia, falla metabólica, insuficiencia renal aguda, deshidratación, coma y muerte.
Los antipsicóticos típicos no son útiles en el tratamiento de los síntomas negativos y del humor que forman parte de los cotejos sintomáticos de la Esquizofrenia y podrían potencialmente empeorar la cognición en estos
pacientes.

Antipsicóticos Atípicos

Constituyen una auténtica revolución el tratamiento de esta cruel enfermedad. Como grupo (aunque luego haremos alguna distinción entre ellos) han cambiado las perspectivas evolutivas y de pronóstico de los pacientes. Este grupo incluye (por orden de aparición) a Clozapina, Risperidona, Olanzapina, Quetiapina y Ziprasidona. Otras moléculas están en investigación.
Presentan un bloqueo dopaminérgico selectivo (lo que explicaría su eficacia sobre síntomas positivos con menor producción de síntomas extrapiramidales) y un bloqueo serotoninérgico ( lo que explicaría su eficacia en síntomas negativos y del humor ). La eficacia que alguno de ellos presenta en síntomas cognitivos se explicaría por su acción sobre receptores colinérgicos
Estos medicamentos han venido a cubrir la necesidad de atender todo el espectro sintomático de la enfermedad Esquizofrénica: Síntomas positivos, negativos, cognitivos, depresivos y del humor.
El primero de los antipsicóticos atípicos fue Clozapina ya investigado en la década de los ´70. Clozapina es un eficaz antipsicótico, pero podría producir agranulocitosis ( en alrededor del 0,8 %) de los pacientes expuestos por al menos 1 año. Por tal razón en nuestro país está restringido a pacientes con Esquizofrenia refractaria a otros medicamentos, es decir es un medicamento de segunda elección.
Por la razón antes expuesta se halla comprendido en un intensivo programa de farmacovigilancia.
Requiere titulación de dosis y más de una toma diaria.
Risperidona es un antipsicótico con un perfil de eficacia medio en síntomas positivos y pobre en las otras dimensiones de la Esquizofrenia. En la práctica clínica es considerado el "más típico de los atípicos" dado que a dosis plenas necesarias para el tratamiento de la Esquizofrenia, existiría una mayor posibilidad de que los pacientes presenten síntomas extrapiramidales. Ha ganado aceptación en el tratamiento de algunas enfermedades no Esquizofrénicas, tales como agitación asociada a Enfermedad de Alzheimer. Requiere titulación y se suele administrar en más de una toma diaria.
Olanzapina es un antipsicótico atípico introducido en 1996, eficaz en síntomas positivos, negativos, cognitivos, depresivos y del humor. Es, por otra parte, el único de los atípicos aprobado para el empleo en tratamiento de mantenimiento de la Esquizofrenia. Un efecto adverso reportado en pacientes predispuestos es el aumento de peso ( característica común a todos los atípicos ). Es, a nuestro juicio, el antipsicótico de elección en el tratamiento de las diferentes etapas de la Esquizofrenia. La presentación de disolución oral instantánea , sería de utilidad en el tratamiento de todo tipo de pacientes, especialmente simuladores o reticentes a tomar la medicación. No requiere titulación y se administra en una toma diaria.
Tanto para Quetiapina como para Ziprasidona, sus recientes introducciones y escasa experiencia clínica nos impiden una evaluación definitiva. Sobre Ziprasidona pesaría contundentemente el hecho de que podría potencialmente producir arritmias cardíacas que conducirían a la muerte súbita. Ambas deben titularse y administrarse en más de una toma diaria. En el caso de Ziprasidona esto debería ocurrir con las comidas, dado que su absorción y biodisponibilidad disminuyen notablemente si se administran en ayunas.

Estrategias Farmacológicas Generales en Esquizofrenia

Nuestro cierre buscará sintetizar los objetivos básicos de la farmacoterapia en el manejo de la Esquizofrenia. Estos son:
a) Tratar el primer brote o episodio psicótico rápida y enérgicamente con el fin de estabilizar al paciente.
b) Mantener el tratamiento del paciente de por vida, garantizando la adhesión al tratamiento.
c) Tratar las exacerbaciones (también llamadas "recaídas psicóticas") con energía y rapidez.
d) Diferenciar las formas malignas o resistentes a la medicación de la Esquizofrenia para llevar adelante tratamientos más enérgicos y en ocasiones con polimedicación.
e) Tratar las enfermedades psiquiátricas y clínicas comórbidas simultáneamente al tratamiento de base.
f) Intentar evitar que el paciente, en los casos puntuales, se haga daño o dañe a terceros o que tome determinaciones que lo perjudiquen personal, familiar u socialmente ( huídas, mala administración de sus medios, etc. )
e) Garantizar con los medicamentos los mayores estándares posibles de calidad de vida y reintegración del paciente.

Para todo esto es necesario:

a) Conocer muy bien la patobiografía del paciente y los resultados de tratamientos previos ( evaluando eficacia y seguridad de la medicación recibida).
b) Individualizar la terapéutica en base a la sintomatología presente en el paciente y su respuesta terapéutica (evaluando a este según la preeminencia de síntomas, efectos adversos al tratamiento, etc.)
c) Evaluar que el paciente y su familia necesitan no sólo un buen tratamiento en fase aguda sino un además un excelente tratamiento que devuelva al paciente a una vida digna.

Referencias:

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Kane J.M.:Drug therapy Schizophrenia.The New England Journal of Medicine, Jan 1996.

Moscarelli M et al:The cost of Schizophrenia:Editor´s Introduction.Schizophr.Bull.1991.17/3 (p 367-369)

Prendergast P.J.:Integration of psychiatric rehabilitation in the long-term management of Schizophrenia.Can.J.Psychiatry.Apr 1995, 40 (3 suppl1) p18-21

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